SMKN 3 Mataram

FORMULIR DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU

Verifikasi NISN dan Token

NISN

TOKEN Daftar Ulang Online

A. KETERANGAN PRIBADI

Nama Panggilan

Nomor Induk Kependudukan

Nomor Kartu Keluarga

L/P

Tempat Lahir

Tanggal lahir:

Agama

Kewarganegaraan

Anak ke Berapa

Jumlah Saudara Kandung

Jumlah Saudara Tiri

Keterangan Yatim/Piatu/Yatim Piatu

Bahasa Sehari-hari

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Alamat Lengkap Siswa Sekarang [Lengkap dengan Jalan, No, RT/RW, Dusun/Lingkungan, Kec, Kab/Kota]

Nomor Telpon/Whatsapp

Tinggal dengan

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (km)

C. KETERANGAN KESEHATAN:

Golongan Darah

Penyakit yang pernah diderita

Kelainan Jasmani

Tinggi Badan (cm)

Berat Badan (kg)

D. KETERANGAN PENDIDIKAN:

Lulusan dari SMP/MTs [Misalnya SMPN 1 Mataram, MTsN 1 Mataram, dst]

Tanggal Ijazah

Nomor STTB

Alamat SMP/MTs

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG:

Nama Ayah

Nomor Induk Keluarga Ayah

Nomor Kartu keluarga Ayah

Tempat Tanggal Lahir Ayah [Misalnya, Mataram, 1 Januari 1990

Nomor Telpon/Whatsapp Ayah

Agama Ayah

Kewarganegaraan Ayah

Pendidikan Ayah

Pekerjaaan Ayah

Nama Kantor Ayah Bekerja

Alamat Kantor Ayah

Penghasilan Ayah

Alamat Ayah [Lengkap dengan Jalan, No, RT/RW, Dusun/Lingkungan, Kec, Kab/Kota]

Keadaan Ayah Kandung

Bila ayah sudah meninggal/cerai Tahun Berapa

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG:

Nama Ibu

Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ibu

Nomor Kartu Keluarga (No KK) Ibu

Tempat Tanggal Lahir Ibu [Misalnya Mataram, 31 Desember 1990

Nomor Telpon/Whatsapp Ibu

Agama Ibu

Kewarganegaraan Ibu

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

Nama Kantor Ibu

Alamat Kantor Ibu

Penghasilan Ibu

Alamat Ibu [Lengkap dengan Jalan, No, RT/RW, Dusun/Lingkungan, Kec, Kab/Kota]

Keadaan Ibu Kandung

Bila sudah meninggal/cerai tahun berapa

G. KETERANGAN TENTANG WALI

Nama Wali

Tempat dan tanggal lahir Wali [Misalnya Mataram, 1 Juli 1995]

Telpon Wali

Agama Wali

Kewarganegaraan Wali

Pendidikan Wali

Pekerjaan Wali

Nama Kantor Wali

Alamat Kantor Wali

Penghasilan Wali

Alamat Wali [Lengkap dengan Jalan, No, RT/RW, Dusun/Lingkungan, Kec, Kab/Kota]

H. KEGEMARAN /HOBBY:

Kegemaran Kesenian

Kegemaran olah raga

Hoby Organisasi Kemasyarakatan

Prestasi yang pernah diperoleh

I. KETERANGAN LAINNYA DAN FOTO

Keterangan Lainnya

Upload Pas FOTO (Tipe JPG/PNG] Maksimal 500 Kb )

Captca

DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2023/2024

FORMULIR DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU